负责人：黄莺

项目主要成员：蒋红、郎黎薇、沈蕴之、沈伟、高秀芳、姜慧文、周丽慧、王斌

项目承担单位：复旦大学附属华山医院

项目简介：

个案管理是一种综合多种学科参与的照护方法。从2011.7至今，以“运用个案管理，提升了心衰患者的精准就医体验”为目标，共收治402位心衰患者。

项目创新点：

1.建立以关注患者生理、心理及护理体验为主旨的患者个人档案：包括患者基本信息、住院期间及出院后的延续管理档案。

2.以“责任护士及主诊医生为主体”的多学科合作的个案管理模式：团队由个案管理师、专科医生、药师、营养师、财务等组成。

3.以“关键点”为基础的流程管理：

入院：新增患者“营养、康复、疼痛、家庭经济、社会支持、焦虑状态、学习能力”等评估，多学科团队成员共同为患者制定住院及出院规划，建立个人资料档案。

住院期间：注重专科观察如每日肺部听诊；按健康教育路径表实施个性化健康教育。

出院前：统计不良事件发生、联系出院去向及安排交通工具；提供个体化康复指导。

出院后：实施延续管理，如电话随访、APP平台的“你问我答”，随访患者，督促指导患者的自我监测和疾病管理。

项目成效：

1.多学科团队紧密配合，5年来，患者的平均住院日下降40%，不良事件发生率下降34%；住院费用下降38%；其生活质量明显提高，焦虑水平降低；第三方测评患者满意度从93.12%提高至95.4%；

2.责任护士（个案管理师）的专科观察能力、沟通和协作能力大大提升。

个案管理师为患者进行心肺听诊

个                     个案管理档案之心衰患者入院评估表